Kategorie E: emotionale und geistige Erschöpfung
1. Empfinden Sie beim Gedanken an die Arbeit schon Müdigkeit?
2. Schlafen Sie in letzter Zeit schlecht ein, oder schlafen Sie nicht mehr durch?
3. Lässt Sie der Gedanke an die Arbeit nicht zur Ruhe kommen?
4. Ist Ihre Stimmungs lage eher lustlos und leer?
5. Haben Sie in letzter Zeit immer wieder den Eindruck, dass bereits Routinearbeiten Sie belasten?
6. Leiden Sie in letzter Zeit häufiger unter körperlichen Beschwerden wie z. B. Kopfschmerzen, Magenverstimmungen, Rückenschmerzen etc.?
7. Leiden Sie in letzter Zeit häufiger unter sexueller Lustlosigkeit?
Kategorie L: Leistungseinbuße
1. Wachen Sie in der Früh auf und sind bereits müde?
2. Verzetteln Sie sich in letzter Zeit häufiger bei der Arbeit?
3. Haben Sie den Eindruck, dass Ihr Elan und Ihre Tatkraft nachgelassen haben?
4. Strengt Sie Ihre Arbeit jetzt mehr an als früher?
5. Haben Sie den Eindruck, in der Arbeit Ihre Ziele immer weniger zu erreichen?
6. Kommen in letzter Zeit häufiger Flüchtigkeitsfehler bei Ihrer Arbeit vor?
7. Nehmen Sie sich Arbeit mit nach Hause, oder arbeiten Sie länger als früher, haben aber gleichzeitig das Gefühl, nicht wesentlich mehr zu leisten?
Kategorie D: Depersonalisation
1. Haben Sie das Gefühl, dass Ihnen die Menschen um Sie herum gleichgültiger geworden sind?
2. Reagieren Sie gegenüber Mitarbeitern, Kollegen oder Kunden häufig automatenhaft?
3. Fällt es Ihnen immer wieder schwer, Gefühle Ihrer Mitmenschen wahrzunehmen und sich darauf einzulassen?
4. Sind Sie mehr als früher im Umgang mit anderen Menschen gereizt?
5. Können Sie sich nicht mehr so freuen wie früher?
6. Waren Ihnen Ihre Mitarbeiter, Kunden und Bekannten früher wichtiger als heute?
7. Vernachlässigen Sie Ihnen nahe stehende Personen bzw. berührt es Sie nicht mehr besonders stark, was diese bewegt?